■本报通讯员 郭晶

腹腔镜腹会阴联合切除术（Miles手术）解决了长期困扰国内外结直肠外科医生的难题。图片来源：百度图片

如何保证在腹部无切口的前提下顺利完成腹膜外乙状结肠造口？如何快捷而又严密缝合封闭盆底腹膜？如何有效预防术后会阴切口感染？

通过多年的积极探索和技术革新，北京协和医院基本外科巧妙利用腹腔镜腹会阴联合切除术（Miles手术）解决了上述三大难题。

Miles手术将原本创伤大、操作复杂、并发症发生率高的传统手术，变成腹部无切口、操作相对便捷、术后恢复快、并发症发生率低的微创手术，解决了长期困扰国内外结直肠外科医生的难题，也让不得已痛失肛门的低位直肠癌患者获得极大的心理安慰。该研究获得了2013年北京协和医院医疗成果奖三等奖。

直肠癌是胃肠道常见的恶性肿瘤之一，其发病率仅次于胃癌和食道癌。我国直肠癌患者中70%为中低位直肠癌，多位于盆腔腹膜返折以下。

虽然对直肠淋巴回流的研究使低位直肠癌保肛手术得以实现，但对于肿瘤下缘距肛缘4厘米以下的病例仍以Miles手术为主。低位直肠癌的原发病灶局限于狭小骨盆腔内周围毗邻多个重要脏器，这些一直是胃肠外科的手术难点。

传统Miles手术创伤大、恢复慢、手术并发症发生率高，患者往往遭受生理和心理的双重打击。近年来，随着腹腔镜技术的日臻成熟，医生经验的不断积累以及各种新器械的应用，腹腔镜直肠手术逐渐得到推广和普及。

最新研究表明，直肠癌腹腔镜手术与开腹手术比较，肿瘤学安全性相似，且在术后恢复方面更具优势。腹腔镜Miles手术不仅创口小、术中出血少、与腹部创口相关并发症少、术后恢复快，而且其手术时间、医疗总费用和肿瘤根治性与开腹手术无差异，已成为无法保肛的低位直肠癌手术的首选。

然而，如前所述，腹腔镜Miles手术在临床应用过程中也面临三大难题。北京协和医院基本外科结直肠组在科主任邱辉忠带领下，于2010年10月至2013年10月间，对60例无法保肛的低位直肠癌患者采取创新技术，取得令人满意的临床效果。

腹膜外造口可有效预防术后造口旁疝的发生，然而在腹腔镜下完成操作难度非常大。该科室经过反复探索，术中以左下腹穿刺孔为中心圆形切除皮肤和部分皮下组织约直径2.5~3.0厘米，用Trocar外鞘（开放性腹腔镜置入式），向左侧和后腹壁方向进行钝性分离，在腹腔镜的指引下到达乙状结肠系膜根部处进入腹腔，人为形成一个潜行的腹膜外隧道，再用手指钝性分离使其直径达2~3横指宽，然后将乙状结肠近侧断端自此隧道拖出造口并一期开放，即可在腹部无切口的前提下完成腹膜外乙状结肠造口。

邱辉忠针对腹腔镜下封闭盆底腹膜这一世界性难题，率先采用了独具匠心的缝合方法。此技术借鉴了从德国引进的经肛门内镜微创手术（TEM）的腔内缝合技术，将本来专为直肠镜设计的TEM持针钳用于腹腔镜下缝合，每次夹针时可自动复位，其下弯的头部也便于在狭小盆腔内缝合。

TEM手术是由邱辉忠委派林国乐副教授于2005年在香港学习后最先引进的，至今已完成320余例直肠TEM手术。借鉴TEM腔内缝合技术，采用一根约15厘米长带缝针的3~0单股可吸收缝线（如PDS-Ⅱ）连续缝合关闭盆底腹膜，两端分别用Hemo-lock夹锁定，只需10~15分钟即可完成缝合。

据林国乐介绍，无论是腹腔镜还是开腹Miles手术，都很难避免会阴切口感染。基本外科通过以下两个方面尽量降低感染率：首先采用了很好的方法缝合盆底腹膜；然后，对成功关闭盆底腹膜的患者，于骶前放置两根引流管，于术后第3天开始，每天以3000毫升生理盐水经一根引流管持续滴注灌洗，维持24小时，另一引流管则作为出水管接引流袋。

一般于术后第7~8天停止灌洗，两根引流管接引流袋自然引流，24小时内拔除引流管。实施上述技术革新后，会阴切口感染率降至3.5%，远低于15%的平均水平。

本组60例患者中，59例顺利完成腹腔镜Miles手术，且均以左下腹穿刺点为中心，按照以上方法顺利完成腹膜外乙状结肠造口术，保证了腹部无切口。术中均采用独特的TEM缝合技术来关闭盆底腹膜，56例获得成功。成功关闭盆底腹膜的患者术后无一例出现会阴疝、腹内疝或粘连性肠梗阻等并发症。59例顺利完成腹腔镜下腹膜外乙状结肠造口的患者术后无一例发生造口旁疝、造口脱垂或造口回缩，造口并发症的发生率仅为3.4% 。

据悉，北京协和医院基本外科在麻醉科、手术室的密切配合下，对困扰结直肠外科多年的技术难题进行攻关，在微创外科方面取得突破，现已发表核心期刊论著4篇，并多次在全国性学术会议上作大会发言，大力推广这一创新性医疗技术。