邱华（化名）是一名糖尿病、高血压的“老”患者，每天需要服用多种药物，且定期要到当地医院复诊。而最近一段时间，她却有了一套专属的个性化用药方案，每天只需服用4种药，就能稳定控制血糖。

而这一变化主要得益于广东省佛山市顺德区实施糖尿病三级防治管理模式，通过规范的糖尿病管理团队将专业的服务和服务标准带到了基层。

去年8月18日，佛山市顺德区启动糖尿病医防协同联盟建设，以合理用药为切口，逐步提升慢病管治效果。期间，他们组建了30支三级糖尿病管理团队，对镇（街道）医院及社区卫生服务中心进行一对一的帮扶，并对50余名护士进行了10期专业知识和临床技能培训。

“通过这些措施，我们逐渐提升基层糖尿病护理能力和水平，建立糖尿病分级防治体系，进而为提高糖尿病医、防、管、教一体化管治效果奠定了坚实基础。”佛山市顺德区卫生健康局副局长郑华婴表示。

药师与医生走入家庭

2019年，广东省佛山市顺德区慢病防控社会因素调查结果显示，调查人群的高血压标化患病率达24.29%，糖尿病标化患病率达5.67%。2019年，顺德区纳入社区卫生服务机构管理的高血压患者达14.8万人，2型糖尿病患者达5.13万人。

如何管理好这些慢病人群，考量的卫生管理部门能力。为此，顺德区率先探索“家庭医生+家庭药师”慢病防治管理模式。

“我们选拔15名年轻药师进行集中培训，并将他们纳入家庭医生签约服务团队，为患者提供用药咨询指导、重点人群用药监护、家庭药箱管理等服务，提高患者合理用药水平，减轻患者经济负担，节约医疗成本。”郑华婴表示。

以糖尿病防治为例，药师团队一方面为本院患者提供全程化的药学服务，通过药物重整、出院带药宣教等方法，实现药物治疗的延续性；另一方面将药学服务下沉到基层，提高患者安全用药意识和自我管理能力，实现合理用药的上下联动，实现对患者的闭环管理。

“通过药师的主动出击，不仅协助医生制定科学的用药方案，提高患者血糖达标率还可以通过随访管理、健康指导、圆桌交流等形式，强化糖尿病用药风险防范，推动疾病治疗向健康管理服务模式转变。”郑华婴说，围绕糖尿病管理短期与长期目标，药师的服务模式也逐渐由“单向被动”向“多向主动”转变。

开展分级用药指导监测

除了医生与药师走向基层，顺德区还积极推广慢病患者自我管理小组模式，即在全区10个社区卫生服务中心设置健康小屋，供市民自助进行健康检测；推行门诊慢病患者个体化健康教育，帮助其掌握合理营养、平衡膳食知识；发现并管理高血压、2型糖尿病高风险人群等。

药师以糖尿病患者三级预防为理论基础，根据不同人群的防治需求，制定具有针对性的防治策略。在药物调配、随访管理中，基层药师结合用药风险制定防范措施，依据处方药的种类及分标颜色，评估患者用药风险，从而对其进行有针对性的用药指导与监护。

社区药师需将用药高风险患者转诊至三甲医院，由高级别药师进行药学监护，由此形成上下级药师联动的长效机制。顺德通过分级、分标、团队网格化管理，最终实现了糖尿病合理用药的三级精准共管。

“另外，药师还可以根据糖尿病患者档案信息，建立重点患者药历，监测患者药物治疗和健康管理情况，提高随访管理效率，规避双向转诊过程中或更改药物方案后易出现的用药错误，增加分级诊疗患者的黏性。”佛山市顺德区卫生健康局工作人员陈子荣说。

推进区域药学服务同质化

据了解，目前该地区药师梯队已经形成以南方医科大学顺德医院为主干，10家镇（街道）医院为分枝，并延伸至10家社区卫生服务中心的树状结构。

以糖尿病医防协同联盟为例，该联盟中的首席糖尿病药师培训将“糖尿病专科及并发症用药”为重点，包含理论与临床两大培训模块，目的让学员既掌握理论知识，又提升实践能力。培训引导学员积极参与医院的药学查房、健康宣教，鼓励定期交流和分享，提高发现问题和解决问题的能力，提升本地区药师的医嘱审核能力、用药教育能力、用药风险防范能力等。

“最终形成以二级医院和社区卫生服务中心为堡垒，三级医院提供技术指导和培训，三级慢病医防药学服务连线成面、纵横成网，连续化、全程化、一体化特点既保障了药学服务的同质化，还通过互联网技术扩大了优质药学服务的广度和深度，促进药师参与糖尿病全生命周期健康管理，更好地体现药师在分级诊疗中的价值。” 郑华婴说，目前，顺德区高血压及2型糖尿病患者健康管理服务项目各项任务完成情况良好。其中，高血压规范管理率达76.95%，2型糖尿病患者规范管理率达79.67%。