首都医科大学附属北京积水潭医院 北京市创伤骨科研究所 王超

类风湿关节炎是一种系统性自身免疫性疾病，典型表现为对称性多关节炎，常伴有疼痛、疲劳、功能障碍、情绪障碍等，并可导致关节畸形和功能丧失。全球患病率约0.5%~1.0%，中国患病率约0.28%~0.45%。《中国类风湿关节炎发展报告2020》指出，国内目前约有500万类风湿关节炎患者，平均发病年龄为45岁。尽管生物性改善病情抗风湿药已很大程度地改善了类风湿关节炎患者的生活质量，但其不良反应仍然是一个问题，特别是对于那些已经有合并症的患者。因此，治疗过程中需要注意药物治疗可能产生的副作用，并与患者共同探讨综合性的治疗方案。综合性治疗方案不仅包括药物治疗，还包括非药物干预措施，包括饮食干预（如营养和膳食咨询），运动疗法（身体活动和锻炼），心理干预（如患者教育管理）等。今天，我们就来聊一聊类风湿关节炎治疗中的一些非药物干预措施。

饮食干预

研究显示，合理饮食有助于类风湿关节炎患者的病情控制。不同的饮食和营养补充剂已经在类风湿关节炎中得到了研究，如地中海饮食，维生素 D, 鱼油补充剂，益生菌等均显示出一些有益的临床效果。

地中海饮食

地中海饮食并不是一种特殊的饮食计划或饮食过程，而是一种现代营养学所推荐的膳食模式。地中海沿岸国家的传统饮食略有不同，因此有不同版本的地中海饮食。1993年，哈佛大学公共卫生学院等研究机构联合推出了地中海饮食金字塔，其以意大利南部、希腊的大部分地区，尤其是克利特岛的居民膳食结构为基础，成为目前人们最为熟悉的地中海饮食模式。地中海饮食强调多吃水果、蔬菜、坚果、豆类和全谷类，增加对海鲜、鱼类（富含Omega-3多不饱和脂肪酸，如鲑鱼和沙丁鱼）、橄榄油（富含单不饱和脂肪酸）的摄取，搭配适当红酒，少量摄入乳制品，减少红肉的摄入（富含饱和脂肪酸）。既往研究已经显示地中海饮食可帮助降低罹患心脏病、 糖尿病、中风、抑郁症、阿尔茨海默病的风险。值得关注的是，地中海饮食富含单不饱和脂肪酸、膳食纤维和抗氧化酚类化合物，还有助于缓解类风湿关节炎患者的疼痛、关节肿胀症状。橄榄油和红酒中富含白藜芦醇，可以抑制血管生成和金属蛋白酶的产生，这些是引起关节炎症的重要因素。此外，地中海饮食结构以植物性食物为主，能够增加肠道菌群的多样性，有利于促进微生物菌群对膳食纤维的利用，增加短链脂肪酸的产生。既往研究发现坚持地中海饮食的类风湿关节炎患者，其关节活动评分、身体功能和活力得到改善，对疼痛和晨僵也有改善效果。

膳食补充剂

维生素D是一种脂溶性维生素，对人体骨骼健康至重要。研究显示，相比健康人群，患有类风湿关节炎者更容易出现维生素D缺乏。类风湿关节炎患者常伴有骨质吸收增加的情况，但通过补充维生素D可以显著善预后，主要表现为减轻疼痛和降低C反应白水平。维生素 D 补充对类风湿关节炎患者的疾病活动度和合并症（如骨质疏松症）有积极的改善作用。在早期患者中，使用风湿药物甲氨蝶呤的同时在饮食中补充维生素D可能会获得更好的疗效。其他的常见补充剂还包括益生菌、鱼油和omega脂肪酸、抗氧化剂（硒、锌、维生素A、维生素 C、维生素 E）等。

禁食

进行科学热量限制的饮食可以减少类风湿关节炎风险。研究表明短暂禁食（7d~10d）可能会造成短暂的免疫应答水平降低，表现为T细胞活化和炎症因子减少，抑制免疫系统相关信号通路激活，促进类风湿关节炎患者从过度免疫状态向正常状态逆转，并减轻患者疼痛程度。

运动干预

身体活动是由骨骼肌收缩引起能量消耗的身体移动，世界卫生组织数据显示，随着人们生活方式的改变，身体活动不足发生率逐年升高，每4人中就有1人处于身体活动不足的状态。身体活动不足是全球死亡的主要危险因素之一，对心血管疾病的发病和死亡有重要影响。目前认为身体活动对健康有益，且其在风湿性疾病中的积极作用已被证实。对类风湿关节炎患者进行运动干预的目的包括通过适当的身体活动增加患者耐力、肌肉力量，改善肌肉骨骼功能，减少关节/软组织疼痛和肿胀，提高生活质量，降低心血管疾病发生风险。诸多证据表明，适当的有氧运动和力量训练有助于缓解类风湿关节炎患者的疼痛、疲劳症状，改善关节功能。

有氧运动

有氧运动可缓解关节周围组织的痉挛，促进炎症消散，维持或提升心肺功能，改善睡眠质量，缓解关节疼痛。国内类风湿关节炎诊疗指南中也建议每周坚持1~2次的有氧运动（非高强度的体育运动），不仅可改善患者的关节功能和提高生活质量，还有助于缓解疲劳感。当选择有氧运动时，患者也应考虑轻到中等强度的锻炼方式，如游泳、骑自行车和散步等。

力量训练

力量训练可以提升肌肉力量，其中抗阻运动，例如使用阻力带，是力量训练的主要方式之一。通过这样的锻炼，患者可以增强肌力和手部握力，有助于改善症状。

心理干预

在患有类风湿关节炎的人群中，很多人可能会面临心理问题，比如抑郁和焦虑。其中抑郁在类风湿关节炎患者中的患病率比一般人高出2-3倍，被认为是最常见的并发症之一。这些心理问题可能会影响患者的生活质量和治疗效果，因此心理健康在患者的管理中也是非常重要的。在对类风湿关节炎患者的心理干预中，常见的几种方法包括以下几类。

患者教育管理

通过自我管理培训、应对技能培训、模块化行为教育和患者教育，帮助患者更好地管理病情。

应对压力和基础心理疗法

通过支持性治疗、正念和自我调节疗法，帮助患者应对生活中的压力和情绪。

特定心理疗法

包括认知行为疗法、情绪宣泄疗法和催眠疗法，专门针对心理层面进行干预。

其中，教育和自我管理方法已得到广泛认可，事实上患者教育对疾病的管理至关重要，可以帮助提升治疗效果。而正念技术有助于减轻疼痛灾难化思维、缓解疲劳、减轻疼痛，改善关节疾病活动度评分，且易于实施，患者不必依赖心理治疗师。

除了以上几种干预措施，物理治疗也是类风湿关节炎的重要辅助治疗手段。虽然类风湿关节炎是一种致残性疾病，可能严重影响患者的生活质量，而非药物干预可以作为药物治疗的重要补充，有助于类风湿关节炎患者实现更好的自我管理，提高生活质量，达到治疗目标。