心衰加重早识别，多通路联合守护“心”质量

 

心力衰竭（简称心衰）是当前我国最严重的公共卫生问题之一。据统计，我国每年约有300万新发心衰病例，25岁以上人群中心衰患者高达1210万人。

“心衰是一种进展性疾病，患者每发作一次病情就会加重一次，反复住院也是心衰病人的显著特点。”近日，中国中医科学院西苑医院心血管科主任马晓昌在接受《中国科学报》记者采访时表示，改善预后延长患者生命是心血管医生的共同期望，多通路早期联合治疗则是心衰治疗的最佳选择。

早识别早干预

人体的心脏犹如一个持续运转的水泵，不断将血液经动脉系统送至全身，并且负责接收来自身体各部分回流至心脏的血液。一旦心脏的泵血功能减弱，输出的血液无法满足身体正常代谢的需求，其他组织和器官的血液也无法顺畅地返回心脏，就会导致瘀血、水肿，还可表现为乏力、运动耐量下降、气促、咳嗽或咳痰等，这一系列症状即被称为心衰。

“心衰最核心的问题就是心肌细胞重塑、变性以及纤维化，也就是心脏功能不行了。”马晓昌说。临床研究表明，许多疾病或因素都会导致心肌结构、心肌功能发生改变，从而引发心衰，其中心肌损害和负荷过重是引起心衰的原因。此外，感染、心脏病变加重、心律失常、血容量增加、劳累或激动、治疗不当、药物因素等都是导致心衰的“帮凶”。

特别是进入冬季，心衰的发作往往突然而凶险。“冬季呼吸道传染病较多，而感染是心衰加重的一个重要诱因，尤其是老年人，感冒、肺部感染、心脏感染都会加重其心衰症状。”马晓昌说。

需要强调的是，心衰患者没有出现明显加重的体征和症状并不代表风险较低。目前新理论指出，心衰加重事件发生前已经出现逐渐进展的“亚临床加重”，每次短期改善或出院后依然存在“亚临床”高危状态。而“亚临床加重”的体征和症状可能没有变化，但生物标志物和基础生物学正在加重，存在心衰的进展和持续的心脏结构和功能加重。

马晓昌还指出，要特别警惕心衰“易损期”风险。心衰“易损期”指心衰住院患者在出院后3个月内，发生心血管死亡或心衰再住院的风险较高。《国家心力衰竭指南2023》也首次提出了心衰“易损期”的概念及管理措施。

目前，心衰患者往往缺乏规范的管理和随访，存在药物依从性差、自我监测不及时、缺乏疾病相关知识等问题，导致反复住院、生活质量低、死亡率高、预后差。因此，马晓昌表示，心衰一旦确诊，应积极配合医生，早期进行规范治疗。

早期多通路联合治疗显成效

目前，临床上对于心衰的治疗主要以控制临床症状、预防加重或恶化、减少再住院、降低死亡率为主要目标，进行全面管理、综合干预。

药物治疗是心衰最常用、最基础的治疗方法。目前，心衰常用的治疗药物有β受体阻滞剂、ACEI/ARB/ARNI、醛固酮受体拮抗剂等，这些药物都作用于神经-激素机制。近年来，随着对心衰发病机制认识的不断更新，临床不断优化原有治疗方案，推荐采取多途径的药物联合治疗。

马晓昌指出，心衰患者多数伴有合并疾病，治疗相对复杂，加之目前常用的心衰治疗药物可能会引起肾功能恶化，高钾血症、血压下降等不良反应，对治疗效果影响较大，也使得患者的依从性下降。越来越多医学研究表明，心衰包括多重病生理机制，应进行多机制、多通路治疗，联合不同作用机制的抗心衰药物越多，患者的预后越佳。

2022年，首个可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）刺激剂维立西呱在我国获批上市，并且进入2024年国家医保目录，用于治疗经历心力衰竭加重事件后射血分数低于45%的症状性慢性心力衰竭成人患者。

“维力西呱上市给心衰患者带来希望，它刺激心肌细胞的代谢，能够延缓心肌细胞纤维化、心室重塑的过程。”马晓昌说。维立西呱可作用于心衰进展过程中既往未曾干预但发挥关键作用的NO-sGC-cGMP通路，有效改善心脏与血管功能，开启了多通路治疗心衰的新时代。

据介绍，在常规治疗的基础上，加用维立西呱能够降低心血管死亡和心衰住院的总体绝对风险。多个真实世界研究显示，加用维立西呱后可优化常规治疗方案，减少利尿剂使用剂量，逆转心室重构，改善心功能等临床获益。

不过，马晓昌表示，心衰需要综合治疗，一种药物不可能实现四两拨千斤的效果。对于患者来说，日常养护也十分重要。他强调，心衰患者应终身服药，并按照医嘱剂量用药，对于心衰的治疗药物，在能耐受的情况下，越是能应用药物的目标剂量对患者来讲获益越大。

此外，马晓昌表示，目前，中医药的循证证据越来越多，中西医结合的疗法可以缓解患者气阳不足、阴虚的状态，对患者的预后也有非常好的治疗效果。