日前，国务院常务会议上，李克强总理部署下一步的医改任务，特别提出：国家统一确定100 个以上的病种，重点推进按病种付费改革。

按病种收费是以病种为计价单位向患者收取费用。此项改革，在促进医疗机构建立合理的成本约束机制、规范医疗机构诊疗行为、减轻患者医药费用负担等方面都将起到积极作用。

但也有部分医生反映，按病种付费实施以后，一些医疗服务有些倒退，还有网友表示，按病种收费“束缚”了医生的手脚，所有患者的诊疗方案都一样，不靠谱……究竟该如何看待这个问题呢？

医生也有灵活性

按病种收费以往被过多理解为对临床医生的“束缚”，医生需要重新适应病案的新方法，耗费精力参加培训。对此，北京市中关村医院相关负责人表示，现在医院与按病种收费相关的新系统已上线，病案科在外参加培训后，再对医院各科室进行培训，最大限度节省临床医生学习新系统和新病案书写的时间。按实际推行情况来看，这项举措并没有明显增加医生负担。

记者在采访中发现，按病种付费对刚从业的医生, 在培训、规范诊疗行为方面对其具有引路作用。北京大学人民医院副院长张俊日前也表示，基于信息系统的“诊疗指南”，不但能够告诉医师医嘱怎么开，如果医师漏开了、开错了、多开了，系统都会提醒医师，有助于提高医疗质量。

某从业多年的医生表示，按病种付费实施后，手术依然是对医生分级的，只有取得资格的医生才能进行复杂手术，不存在新手医生根据一纸“指导”盲目诊治的情况。北京安贞医院医保办陈颖也表示，患有多种疾病的复杂病例不会做按病种付费的叠加，由于合并症、并发症等原因，而导致实际发生医疗费用明显偏离病种收费标准的病例，退出按病种收费，仍按原收费方式结算，同时进行更详细具体的治疗，保证诊治的科学性，赋予医生诊疗的灵活性。

药师需精准用药

除了影响医生，按病种付费对药师也提出更高要求，这源于按病种付费意味着药品作为治疗成本，辅助用药首当其冲成为医院“开刀”的对象，大处方、药品滥用将受到遏制。药师也自然成为合理用药的把关人。

辅助用药主要集中在中药注射剂、神经保护剂、免疫增强剂、质子泵抑制剂和营养用药等。一直以来，辅助药物是大处方的首选药。福建省立医院副主任药师阮君山表示，对于辅助用药不能一概而论，有些处方中辅助用药很有必要，合理使用治愈病人是关键。对于辅助用药的管理，福建省立医院采用建立辅助用药目录、监控重点药品使用情况，开展辅助用药专项处方点评和提出辅助用药使用规则并嵌入医院his 系统等方法进行管理，使得医院的辅助用药的使用规范性大有提高。

福建是全国最早实施按病种付费的省份。今年4 月1 日起，率先推出100 个病种在省属公立医院按统一价格付费。福建省医保办的负责人表示，100 个病种推行后，福建计划进一步扩大病种数量，目前正在测算中。谈及“福建经验”，阮君山介绍说，按病种付费是当前国际上的国家医保主流模式，也是医改的方向，在这个模式下对药师提出了新的要求，由于付费总额已定，如果简单的为了“省钱”而停药是不可取的，因此为患者选择适合的药品，在保证药效，提高用药效率基础上进行治疗药物管理，既体现了药师的价值也赋予药师责任。

为应对这一变化，福建省立医院目前正在推行“精准用药”模式。福建省立医药药学部的药师团队在全国较早开设了精准药学门诊，通过药师参与治疗药物管理，借助药物相关基因检测和治疗药物监测等技术手段结合药物的性质作用机理等，帮助医生调整优化药物治疗方案，用相对精准的药物治疗，获得最佳的治疗效果。阮君山同时表示，利用患者用药数据分析归纳来指导用药是国内药剂师的短板，亟待提升。

追求费用合理

谈及推行，早已施行按病种付费的浙江台州医院在分析整改，激励良性行为方面有高招。院长陈海啸表示，“每个季度医院会将实施的主要情况，包括抗生素比例、耗材应用情况等重点关注内容，推送给医生并进行条件等级评比。”

评比的“硬杠杠”在全面推开按病种付费、及时回馈整改方面功不可没，但“数字变化”不等于患者满意度提升，陈颖表示，北京自2011 年启动按病种分组付费试点工作，试点医院并没有北京安贞医院，安贞医院虽不执行按病种付费，但相关的病案、病种的系统管理早已施行，来住院的全部患者均会纳入管理系统，从整体看数字，包括患者费用有变化，但不能说费用降低就是管理好了，费用结构合理才是我们追求的。

安贞医院计划第四季度实行人社局最新的320 个按病种付费项目，按照政策规定，未来还将有大批医院加入按病种付费阵营，陈颖提示说，“现在拿数据标杆说话的人很多，但不要只看其他医院病种费用，降低不合理费用才是关键，同时还要看到自己医院医疗服务的广度和技术服务难度，追求高质量、高效率和有规律的医疗。”

国家卫计委医政医管局副局长焦雅辉表示，每一种付费方式都是有利有弊的，按病种付费最大的问题是有可能造成医疗不足。实行按病种付费，病种选择是关键。

近期国家卫计委在原来202 个病种基础上，又优选了“临床治疗规范”完善、成熟，且可选择用药充分的病种，总量达320 个。各地在具体推行按病种付费时，可在国家公布的320 个病种范围内选择开展，也可根据当地实际自行确定具体病种，从而减少医疗不足的现象。

支付方式改革相关国家政策一览

2009 年：《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》

2011 年：《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》

2012 年：《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》

2016 年：《推进医疗服务价格改革的意见》

2017 年：《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》

《医学科学报》 (第134期 第2版 热点)